Se la situazione della prostatite infettiva (o meglio batterica) è più o meno chiara, la prostatite cronica abatterica resta ancora un problema urologico serio con molte domande poco chiare. Forse, sotto le spoglie di una malattia chiamata prostatite cronica, c'è tutta una serie di malattie e condizioni patologiche caratterizzate da vari cambiamenti organici nei tessuti e disturbi funzionali dell'attività non solo della prostata, degli organi del sistema riproduttivo maschile e della parte inferiore vie urinarie, ma anche altri organi ed apparati in genere.
Codici ICD-10
- N41. 1 Prostatite cronica.
- N41. 8 Altre malattie infiammatorie della prostata.
- N41. 9 Malattia infiammatoria della prostata, non specificata.
Epidemiologia della prostatite cronica
La prostatite cronica è al primo posto per prevalenza tra le malattie infiammatorie del sistema riproduttivo maschile e una delle prime tra le malattie maschili in generale. Questa è la malattia urologica più comune negli uomini sotto i 50 anni di età. L'età media dei pazienti che soffrono di processo infiammatorio cronico alla prostata è di 43 anni, mentre all'età di 80 anni fino al 30% degli uomini soffre di prostatite cronica o acuta.
La prevalenza della prostatite cronica nella popolazione generale è del 9%. Nel nostro Paese la prostatite cronica, secondo le stime più approssimative, nel 35% dei casi induce gli uomini in età lavorativa a consultare un urologo. Nel 7-36% dei pazienti è complicata da vescicoliti, epididimiti, disturbi della minzione, delle funzioni riproduttive e sessuali.
Quali sono le cause della prostatite cronica?
La scienza medica moderna considera la prostatite cronica come una malattia polietiologica. L'insorgenza e la ricorrenza della prostatite cronica, oltre all'azione di fattori infettivi, sono causati da disturbi neurovegetativi ed emodinamici, che sono accompagnati da un indebolimento dell'immunità locale e generale, autoimmune (esposizione a immunomodulatori endogeni - citochine e leucotrieni), ormonali , processi chimici (reflusso di urina nei dotti prostatici) e biochimici (possibile ruolo dei citrati), nonché aberrazioni dei fattori di crescita peptidici. I fattori di rischio per lo sviluppo della prostatite cronica includono:
- caratteristiche dello stile di vita che causano infezioni del sistema genito-urinario (rapporti sessuali promiscui senza protezione e igiene personale, presenza di un processo infiammatorio e/o infezioni degli organi urinari e genitali in un partner sessuale):
- esecuzione di manipolazioni transuretrali (inclusa TURP della prostata) senza terapia antibiotica profilattica:
- presenza di un catetere uretrale a permanenza:
- ipotermia cronica;
- stile di vita sedentario;
- vita sessuale irregolare.
Tra i fattori di rischio eziopatogenetici della prostatite cronica sono importanti i disturbi immunologici, in particolare lo squilibrio tra i vari fattori immunocompetenti. Innanzitutto, questo vale per le citochine: composti a basso peso molecolare di natura polipeptidica che vengono sintetizzati da cellule linfoidi e non linfoidi e hanno un effetto diretto sull'attività funzionale delle cellule immunocompetenti.
Sintomi della prostatite cronica
I sintomi della prostatite cronica sono: dolore o disagio, problemi urinari e disfunzione sessuale. Il sintomo principale della prostatite cronica è il dolore o il disagio nella zona pelvica che dura per 3 mesi. e altro ancora. La sede più comune del dolore è il perineo, ma una sensazione di disagio può verificarsi nella zona sovrapubica, inguinale, ano e in altre zone del bacino, all'interno delle cosce, nonché nello scroto e nella regione lombosacrale. Il dolore testicolare unilaterale di solito non è un segno di prostatite. Il dolore durante e dopo l'eiaculazione è più specifico per la prostatite cronica.
La funzione sessuale è compromessa, inclusa la libido soppressa e il deterioramento della qualità delle erezioni spontanee e/o adeguate, sebbene la maggior parte dei pazienti non sviluppi un'impotenza grave. La prostatite cronica è una delle cause dell’eiaculazione precoce (PE), tuttavia, negli stadi avanzati della malattia, l’eiaculazione può essere lenta. Potrebbe esserci un cambiamento ("cancellazione") della colorazione emotiva dell'orgasmo.
I disturbi urinari si manifestano più spesso con sintomi irritativi, meno spesso con sintomi di IVO.
In caso di prostatite cronica si possono riscontrare anche disturbi quantitativi e qualitativi dell'eiaculato, che raramente sono causa di infertilità.
La malattia prostatite cronica ha una natura ondulata, periodicamente intensificandosi e indebolendosi. In generale, i sintomi della prostatite cronica corrispondono alle fasi del processo infiammatorio.
La fase essudativa è caratterizzata da dolore allo scroto, alla zona inguinale e sovrapubica, minzione frequente e fastidio al termine della minzione, eiaculazione accelerata, dolore alla fine o dopo l'eiaculazione, erezioni aumentate e dolorose.
Nella fase alternativa, il paziente può avvertire dolore (sensazioni spiacevoli) nella regione sovrapubica, meno comunemente nello scroto, nella zona inguinale e nell'osso sacro. La minzione, di regola, non è compromessa (o aumentata). Sullo sfondo di un'eiaculazione accelerata e indolore, si osserva un'erezione normale.
La fase proliferativa del processo infiammatorio può manifestarsi con un indebolimento dell'intensità del flusso di urina e un aumento della minzione (con esacerbazioni del processo infiammatorio). L'eiaculazione in questa fase non è compromessa o leggermente rallentata, l'intensità delle erezioni adeguate è normale o moderatamente ridotta.
Nella fase dei cambiamenti della cicatrice e della sclerosi della prostata, i pazienti sono preoccupati per la pesantezza nella regione sovrapubica, nell'osso sacro, la minzione frequente giorno e notte (pollachiuria totale), un flusso di urina lento e intermittente e un bisogno imperativo di urinare. L'eiaculazione viene rallentata (fino al punto di scomparire), le erezioni adeguate e talvolta spontanee vengono indebolite. Spesso in questa fase si attira l'attenzione sulla "cancellazione" dell'orgasmo.
L’impatto della prostatite cronica sulla qualità della vita, secondo la scala unificata di valutazione della qualità della vita, è paragonabile all’impatto dell’infarto del miocardio. angina o morbo di Crohn.
Diagnosi di prostatite cronica
La diagnosi di prostatite cronica manifesta non è difficile e si basa sulla classica triade di sintomi. Considerando che la malattia è spesso asintomatica, è necessario utilizzare un complesso di metodi fisici, di laboratorio e strumentali, compresa la determinazione dello stato immunitario e neurologico.
Quando si valutano le manifestazioni soggettive della malattia, i questionari sono di grande importanza. Sono stati sviluppati numerosi questionari che vengono compilati dal paziente e con i quali il medico vuole avere un'idea della frequenza e dell'intensità del dolore, dei disturbi della minzione e dei disturbi sessuali, dell'atteggiamento del paziente nei confronti di queste manifestazioni cliniche della prostatite cronica, nonché come valutare lo stato della sfera psico-emotiva del paziente. Il più popolare attualmente è il questionario Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Il questionario è stato sviluppato dal National Institutes of Health statunitense; rappresenta uno strumento efficace per identificare i sintomi della prostatite cronica e determinarne l’impatto sulla qualità della vita.
Diagnosi di laboratorio della prostatite cronica
È la diagnosi di laboratorio della prostatite cronica che consente di diagnosticare la "prostatite cronica" (dal 1961 Farman e McDonald stabilirono il "gold standard" nella diagnosi dell'infiammazione della prostata - 10-15 leucociti nel campo visivo) e fare una diagnosi differenziale tra le sue forme batteriche e non batteriche.
Un esame microscopico dell'uretra scarica determina il numero di leucociti, muco, epitelio, nonché trichomonas, gonococchi e flora non specifica.
Quando si esamina un raschiamento della mucosa uretrale utilizzando il metodo PCR, viene determinata la presenza di microrganismi che causano malattie a trasmissione sessuale.
L'esame microscopico della secrezione prostatica determina il numero di leucociti, granuli di lecitina, corpi amiloidi, corpi di Trousseau-Lallement e macrofagi.
Viene effettuato un esame batteriologico della secrezione della prostata o dell'urina ottenuta dopo il suo massaggio. Sulla base dei risultati di questi studi, viene determinata la natura della malattia (prostatite batterica o abatterica). La prostatite può causare un aumento della concentrazione di PSA. Il prelievo di sangue per determinare la concentrazione sierica di PSA deve essere effettuato non prima di 10 giorni dopo l'esame rettale digitale. Nonostante ciò, quando la concentrazione di PSA è superiore a 4, 0 ng/ml, è indicato l’uso di metodi diagnostici aggiuntivi, inclusa la biopsia prostatica, per escludere il cancro alla prostata.
Di grande importanza nella diagnosi di laboratorio della prostatite cronica è lo studio dello stato immunitario (stato di immunità umorale e cellulare) e il livello di anticorpi aspecifici (IgA, IgG e IgM) nella secrezione prostatica. La ricerca immunologica aiuta a determinare lo stadio del processo e a monitorare l’efficacia del trattamento.
Diagnosi strumentale della prostatite cronica
La TRUS della prostata per la prostatite cronica ha un'elevata sensibilità ma una bassa specificità. Lo studio consente non solo di effettuare diagnosi differenziali, ma anche di determinare la forma e lo stadio della malattia con successivo monitoraggio durante il corso del trattamento. L'ecografia consente di valutare dimensioni e volume della prostata, ecostruttura (cisti, calcoli, alterazioni fibrosclerotiche dell'organo, ascessi, aree ipoecogene nella zona periferica della prostata), dimensioni, grado di espansione, densità ed eco-omogeneità del contenuto delle vescicole seminali.
L'UDI (UFM, determinazione del profilo pressorio uretrale, studio pressione/flusso, cistometria) e la miografia dei muscoli del pavimento pelvico forniscono ulteriori informazioni se si sospettano disturbi neurogeni della minzione e disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico. così come l'IVO, che spesso accompagna la prostatite cronica.
L'esame radiografico deve essere effettuato nei pazienti con diagnosi di BOO al fine di chiarire la causa della sua insorgenza e determinare ulteriori tattiche di trattamento.
La TC e la risonanza magnetica degli organi pelvici vengono eseguite per la diagnosi differenziale con il cancro alla prostata, nonché se si sospetta una forma non infiammatoria di prostatite abatterica, quando è necessario escludere cambiamenti patologici nella colonna vertebrale e negli organi pelvici.
Cosa deve essere esaminato?
Ghiandola prostatica (prostata)
Come esaminare?
- Ecografia della prostata
- Biopsia della prostata
Quali test sono necessari?
- Analisi della secrezione prostatica (ghiandola prostatica)
- Antigene prostatico specifico nel sangue
Chi contattare?
- Urologo
- Andrologo
Trattamento della prostatite cronica
Il trattamento della prostatite cronica, come qualsiasi malattia cronica, dovrebbe essere effettuato nel rispetto dei principi di coerenza e di un approccio integrato. Prima di tutto, è necessario cambiare lo stile di vita del paziente, il suo pensiero e la sua psicologia. Eliminando l'influenza di molti fattori dannosi, come l'inattività fisica, l'alcol, l'ipotermia cronica e altri. In questo modo non solo arrestiamo l’ulteriore progressione della malattia, ma promuoviamo anche la guarigione. Questo, così come la normalizzazione della vita sessuale, della dieta e molto altro, è una fase preparatoria del trattamento. Segue il corso principale, base, che prevede l'uso di vari farmaci. Questo approccio passo passo al trattamento della malattia consente di monitorarne l'efficacia in ogni fase, apportando le modifiche necessarie e anche di combattere la malattia secondo lo stesso principio con cui si è sviluppata. - dai fattori predisponenti a quelli produttori.
Indicazioni per il ricovero ospedaliero
La prostatite cronica, di regola, non richiede il ricovero in ospedale. Nei casi gravi di prostatite cronica persistente, la terapia complessa effettuata in ospedale è più efficace del trattamento ambulatoriale.
Trattamento farmacologico della prostatite cronica
È necessario utilizzare contemporaneamente diversi farmaci e metodi che agiscono su diverse parti della patogenesi al fine di eliminare il fattore infettivo, normalizzare la circolazione sanguigna negli organi pelvici (compreso il miglioramento della microcircolazione nella prostata), adeguato drenaggio degli acini prostatici, soprattutto nell'area zone periferiche, normalizzano il livello degli ormoni essenziali e delle reazioni immunitarie. Sulla base di ciò, nella prostatite cronica possono essere raccomandati farmaci antibatterici e anticolinergici, immunomodulatori, FANS, angioprotettori e vasodilatatori, nonché il massaggio prostatico. Negli ultimi anni, il trattamento della prostatite cronica è stato effettuato utilizzando farmaci precedentemente non utilizzati per questo scopo: alfa1-bloccanti, inibitori della 5-α-reduttasi, inibitori delle citochine, immunosoppressori, farmaci che influenzano il metabolismo degli urati e dei citrati.
In caso di prostatite cronica abatterica e sindrome infiammatoria del dolore pelvico cronico (nel caso in cui l'agente patogeno non sia stato identificato a seguito dell'uso di metodi diagnostici microscopici, batteriologici e immunitari), può essere effettuato un trattamento antibatterico empirico della prostatite cronica con un ciclo breve e, se clinicamente efficace, continuato. L'efficacia della terapia antimicrobica empirica sia nei pazienti con prostatite batterica che abatterica è di circa il 40%. Ciò indica la non rilevabilità della flora batterica o il ruolo positivo di altri agenti microbici (clamidia, micoplasmi, ureaplasmi, flora fungina, Trichomonas, virus) nello sviluppo del processo infiammatorio infettivo, che attualmente non è confermato. La flora che non viene rilevata dall'esame microscopico o batteriologico standard delle secrezioni prostatiche può, in alcuni casi, essere rilevata mediante esame istologico di biopsie prostatiche o altri metodi sottili.
Nella sindrome del dolore pelvico cronico non infiammatorio e nella prostatite cronica asintomatica, la necessità di una terapia antibatterica è controversa. La durata della terapia antibatterica non deve superare le 2-4 settimane, trascorse le quali, se i risultati sono positivi, si prosegue fino a 4-6 settimane. Se non ci sono effetti, puoi sospendere gli antibiotici e prescrivere farmaci di altri gruppi (ad esempio alfa1-bloccanti, estratti vegetali di Serenoa repens).
I farmaci di scelta per il trattamento empirico della prostatite cronica sono i fluorochinoloni, poiché hanno un'elevata biodisponibilità e penetrano bene nel tessuto ghiandolare (la concentrazione di alcuni di essi nel secreto supera quella nel siero sanguigno). Un altro vantaggio dei farmaci di questo gruppo è la loro attività contro la maggior parte dei microrganismi gram-negativi, nonché contro la clamidia e l'ureaplasma. I risultati del trattamento della prostatite cronica non dipendono dall'uso di alcun farmaco specifico del gruppo dei fluorochinoloni.
Se i fluorochinoloni sono inefficaci, deve essere prescritta una terapia antibatterica combinata. Le tetracicline non hanno perso la loro importanza, soprattutto quando si sospetta un'infezione da clamidia.
Studi recenti hanno dimostrato che la claritromicina penetra bene nel tessuto prostatico ed è efficace contro i patogeni intracellulari della prostatite cronica, inclusi l'ureaplasma e la clamidia.
Si consiglia inoltre di prescrivere farmaci antibatterici per prevenire le recidive di prostatite batterica.
Se si verificano recidive, può essere prescritto il precedente ciclo di farmaci antibatterici in dosi singole e giornaliere inferiori. L'inefficacia della terapia antibatterica è solitamente dovuta alla scelta sbagliata del farmaco, del suo dosaggio e della sua frequenza, oppure alla presenza di batteri che persistono nei dotti, negli acini o nelle calcificazioni e sono ricoperti da una membrana extracellulare protettiva.
Dolore e sintomi irritativi sono indicazioni per la prescrizione di NPS, che vengono utilizzati sia in terapia complessa, sia anche come alfa-bloccante da solo se la terapia antibatterica è inefficace (dose di diclofenac 50-100 mg/die).
Alcuni studi dimostrano l'efficacia della fitoterapia, ma questa informazione non è stata confermata da studi multicentrici controllati con placebo.
Se i sintomi clinici della malattia (dolore, disuria) persistono dopo l'uso di antibiotici, α-bloccanti e FANS, il trattamento successivo dovrebbe essere mirato ad alleviare il dolore, a risolvere i problemi con la minzione o a correggere entrambi i sintomi di cui sopra.
Per quanto riguarda il dolore, gli antidepressivi triciclici hanno un effetto analgesico dovuto al blocco dei recettori H1 dell'istamina e all'azione anticolinesterasica. I farmaci più comunemente prescritti sono l’amitriptilina e l’imipramina. Vanno però presi con cautela. Effetti collaterali: sonnolenza, secchezza delle fauci. In casi estremamente rari, per alleviare il dolore possono essere utilizzati analgesici narcotici (tramadolo e altri farmaci).
Se nel quadro clinico della malattia prevale la disuria, prima di iniziare la terapia farmacologica è opportuno eseguire un'ecografia (UFM) e, se possibile, uno studio videourodinamico. Un ulteriore trattamento è prescritto a seconda dei risultati ottenuti. In caso di maggiore sensibilità (iperattività) del collo vescicale, il trattamento viene effettuato come per la cistite interstiziale, prescrivono amitriptilina, antistaminici e instillazione di soluzioni antisettiche nella vescica. Per l'iperreflessia detrusoriale vengono prescritti farmaci anticolinesterasici. Con l'ipertono dello sfintere esterno della vescica vengono prescritte benzodiazepine e, se la terapia farmacologica è inefficace, fisioterapia (sollievo dallo spasmo), neuromodulazione (ad esempio stimolazione sacrale).
Sulla base della teoria neuromuscolare dell'eziopatogenesi della prostatite cronica abatterica, possono essere prescritti antispastici e miorilassanti.
Negli ultimi anni, sulla base della teoria del coinvolgimento delle citochine nello sviluppo di un processo infiammatorio cronico, si è aperta la possibilità di utilizzare inibitori delle citochine, come gli anticorpi monoclonali contro il fattore di necrosi tumorale, gli inibitori dei leucotrieni (appartenenti ad una nuova classe di FANS) e inibitori del fattore di necrosi tumorale, viene preso in considerazione per la prostatite cronica.
Trattamento non farmacologico della prostatite cronica
Attualmente, grande importanza è attribuita all'uso locale di metodi fisici, che consentono di non superare la dose terapeutica media di farmaci antibatterici a causa della stimolazione della microcircolazione e, di conseguenza, di un aumento dell'accumulo di farmaci nella prostata.
I metodi fisici più efficaci per il trattamento della prostatite cronica:
- ipertermia transrettale a microonde;
- fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fono- ed elettroforesi).
A seconda della natura dei cambiamenti nel tessuto prostatico, della presenza o dell'assenza di cambiamenti congestizi e proliferativi, nonché del concomitante adenoma prostatico, vengono utilizzati diversi regimi di temperatura dell'ipertermia a microonde. A una temperatura di 39-40 "I principali effetti delle radiazioni elettromagnetiche della gamma delle microonde, oltre a quanto sopra, sono effetti anticongessitivi e batteriostatici, nonché l'attivazione del sistema immunitario cellulare. A una temperatura di 40-45 ° C , prevalgono gli effetti sclerosanti e neuroanalgesici e l'effetto analgesico è dovuto all'inibizione delle terminazioni nervose sensoriali.
La terapia laser magnetica a bassa energia ha un effetto sulla prostata vicino all'ipertermia a microonde a 39-40 ° C, cioèstimola la microcircolazione, ha un effetto anticogestivo, favorisce l'accumulo di farmaci nel tessuto prostatico e l'attivazione del sistema immunitario cellulare. Inoltre la terapia laser ha un effetto biostimolante. Questo metodo è più efficace quando predominano i cambiamenti congestizi-infiltrativi negli organi del sistema riproduttivo e viene quindi utilizzato per il trattamento della prostatovescicolite acuta e cronica e dell'epididimo-orchite. In assenza di controindicazioni (calcoli prostatici, adenoma), il massaggio prostatico non ha perso il suo valore terapeutico. Il trattamento del sanatorio e la psicoterapia razionale sono utilizzati con successo nel trattamento della prostatite cronica.
Trattamento chirurgico della prostatite cronica
Nonostante la sua prevalenza e le note difficoltà nella diagnosi e nel trattamento, la prostatite cronica non è considerata una malattia pericolosa per la vita. Ciò è dimostrato da casi di terapie a lungo termine e spesso inefficaci, che trasformano il processo di trattamento in un’impresa puramente commerciale con un rischio minimo per la vita del paziente. Un pericolo molto più serio è rappresentato dalle sue complicanze, che non solo interrompono il processo di minzione e influenzano negativamente la funzione riproduttiva degli uomini, ma portano anche a gravi cambiamenti anatomici e funzionali nella vescica - sclerosi della prostata e del collo della vescica.
Sfortunatamente, queste complicazioni si verificano spesso nei pazienti giovani e di mezza età. Ecco perché l’uso dell’elettrochirurgia transuretrale (come intervento minimamente invasivo) sta diventando sempre più importante. In caso di grave BOO organica, causata dalla sclerosi del collo della vescica e dalla sclerosi della prostata, si esegue l'incisione transuretrale alle ore 5, 7 e 12 del quadrante convenzionale oppure si esegue la resezione elettrica economica della prostata. Nei casi in cui l'esito della prostatite cronica è la sclerosi prostatica con sintomi gravi che non sono suscettibili di terapia conservativa. eseguire l'elettroresezione transuretrale più radicale della prostata. L'elettroresezione transuretrale della prostata può essere utilizzata anche per la comune prostatite calcolitica. Calcificazioni. localizzati nelle zone centrali e transitorie, alterano il trofismo dei tessuti e aumentano la congestione di gruppi isolati di acini, determinando lo sviluppo di dolore difficilmente trattabile in modo conservativo. In questi casi è necessario eseguire la resezione elettrica fino alla rimozione quanto più completa possibile delle calcificazioni. In alcune cliniche, la TRUS viene utilizzata per monitorare la resezione delle calcificazioni in tali pazienti.
Un'altra indicazione alla chirurgia endoscopica è la sclerosi del tubercolo seminale, accompagnata dall'occlusione dei dotti eiaculatori ed escretori della prostata.
Se durante l'intervento transuretrale viene diagnosticata una riacutizzazione di un processo infiammatorio cronico (secrezione purulenta o sieroso-purulenta dai seni prostatici), l'intervento deve essere completato con l'asportazione dell'intera ghiandola residua. La prostata viene rimossa mediante elettroresezione, seguita dalla coagulazione puntuale dei vasi sanguinanti con un elettrodo a sfera e dall'installazione di una cistostomia a trequarti per ridurre la pressione intravescicale e prevenire il riassorbimento dell'urina infetta nei dotti prostatici.